名古屋栄 松坂屋本館正面玄関北向 いちご栄ビル6F 性感染症内科・ED治療・AGA治療の泌尿器科専門クリニック

医療法人 正進会

丸善クリニック | 申込書・問診票

申込書・問診票

当クリニックへお越し頂く際に、問診票と申込書に記入しておくと安心です。下記をクリックすると 問診表が表示されますので、それらを印刷してご記入ください。

初診の方でこの問診票・申込書の両方を記入してお持ち頂いた場合は、初回のみ処置代合計より200円の割引があります。(性感染症検査申込書は除く)

必要な申込書・問診票を印刷し、記入した申込書と問診票を持って当院へお越しください。

ED治療(バイアグラ・レビトラ・シアリス・シルデナフィル)

薄毛(AGA)治療(プロペシア・フィナステリド)

にんにく注射・プラセンタ注射・混合栄養点滴

超高濃度ビタミンC点滴

前立腺炎問診票(症状スコア)

PSA検診依頼書